Cuando una compañía de seguros rechaza un siniestro, lo primero que sentimos suele ser frustración… y, a veces, una sensación de indefensión. Tras pagar las primas con puntualidad, lo último que esperas es que la aseguradora te comunique que no procede la indemnización o que los daños no están cubiertos.
Sabemos que un siniestro rechazado por el asegurador también genera muchas dudas: ¿es correcta su decisión? ¿Dónde se puede reclamar? ¿Hay algo que pueda hacer para que revisen el caso? ¡Qué pereza!, es fácil pensar que no queda otra opción que aceptar la negativa. Sin embargo, conviene analizar la situación. Los motivos pueden ser variados: errónea interpretación de las condiciones de la póliza, exclusiones de cobertura, discrepancias en la tasación de los daños o incluso falta de diligencia durante la tramitación y muchas otras circunstancias que los profesionales descubrimos a diario.
En este artículo te exponemos algunas situaciones reales y qué hacer cuando tu seguro no paga un siniestro. Porque, ante una respuesta negativa, contar con la información y ayuda adecuada es decisivo para defender tus derechos y conseguir que la aseguradora reconsidere su decisión.
La negativa del seguro ante un siniestro no siempre es definitiva
Es importante saber que la negativa inicial de la aseguradora no tiene por qué ser definitiva. Que el seguro rechace un siniestro no significa que hayas perdido tus derechos. La Ley 50/1980 de Contrato de Seguro establece los procedimientos de revisión y vías de reclamación que permiten analizar el caso con mayor detalle y solicitar que la compañía reconsidere su decisión.
El primer paso para evitar la falta de cobertura de un siniestro comienza en el momento de contratar la póliza. Una vez consumados los hechos, el siguiente es revisar las condiciones de la póliza, comprobar cómo se ha tramitado el siniestro e iniciar el procedimiento adecuado para presentar una reclamación bien fundamentada. De hecho, en un gran porcentaje de los casos, cuando se revisa el expediente por un profesional de la mediación en seguros o se aportan nuevas pruebas, la aseguradora suele rectificar su postura inicial.
Por qué una compañía de seguros rechaza un siniestro
Para entender por qué un seguro puede negar la cobertura de un siniestro, conviene tener en cuenta que las compañías aseguradoras gestionan riesgos y, como cualquier empresa, deben reportar beneficios a sus accionistas mediante un resultado técnico positivo entre ingresos y gastos. Cada reclamación se analiza por personas y en ocasiones por la Inteligencia Artificial desde un punto de vista estrictamente contractual, revisando lo que se estableció en la póliza en el momento de su contratación o actualización.
En ocasiones, la negativa se debe a una interpretación humana de las condiciones del seguro o sesgos introducidos en su tecnología, que suelen incluir exclusiones, límites y requisitos que no siempre resultan evidentes para el asegurado en el momento de contratar la póliza.
Además, en situaciones especialmente complejas, algunas compañías pueden optar por rechazar inicialmente el siniestro o reducir la indemnización, confiando en que el cliente no continúe con una reclamación tediosa y costosa. No todos los asegurados disponen del tiempo, la información, los medios o el asesoramiento necesario para cuestionar esa decisión.
Por estos motivos, cuando una aseguradora comunica el rechazo de un siniestro, lo más recomendable es contar con asesoramiento especializado antes de asumir que no merece la pena.
Los tipos de conflicto más habituales tras un siniestro
Cuando se produce un desacuerdo entre asegurado y asegurador suelen darse estos escenarios:
El rechazo total del siniestro. En este caso, la compañía considera que el siniestro no está cubierto por la póliza y debe indicar la causa por escrito.
Con el reconocimiento parcial del suceso, se reduce la prestación o indemnización mediante argumentos que se deben exponer.
Algunos casos de rechazo de un siniestro según el tipo de póliza
Cada tipo de seguro presenta situaciones específicas que pueden generar conflictos cuando se tramita un siniestro.
- En los seguros de automóvil, es habitual que se aplique el valor venal del vehículo tras un siniestro total. Este corresponde al precio de mercado del coche en el momento del acontecimiento, lo que puede resultar muy inferior al coste de reparación o al valor sentimental que el vehículo tiene para su propietario. La resolución cambia si los daños son propios o los causa un tercero.
- En los seguros de salud, uno de los motivos más frecuentes es la existencia de enfermedades preexistentes si la aseguradora considera que el problema médico existía antes de contratar la póliza. En este caso, es necesario que pueda probar tal circunstancia.
- En los seguros de vida, los conflictos suelen aparecer cuando los beneficiarios intentan cobrar la indemnización y aparece una solicitud en la que se omite el verdadero estado de salud de la persona asegurada. No se considera agravamiento del riesgo si la compañía no hizo las preguntas necesarias o si la persona asegurada ha superado un proceso oncológico.
- En los seguros de hogar es frecuente aplicar la regla proporcional en Continente y Contenido, cuando su capital asegurado es inferior al valor real de los bienes o cuando se declaró una medida de protección que no estaba operativa en el momento del siniestro.
Otro de los ámbitos donde más disputas se producen actualmente es debido al aumento de fenómenos atmosféricos intensos. Los frecuentes temporales de viento o lluvias torrenciales están provocando numerosos siniestros que generan discrepancias sobre qué daños deben cubrir el seguro multirriesgo de la Comunidad de Propietarios, ante la dificultad de probar que se han superado ciertos umbrales.
Caso práctico: siniestro por daños materiales en una terraza
En los últimos meses se ha repetido con frecuencia este ejemplo: un fuerte temporal de viento que, en muchas zonas de España, superó los 80 km/h. Al día siguiente, los propietarios o inquilinos de terrazas descubren que el mobiliario de exterior ha quedado destrozado, el toldo se ha rasgado, la sombrilla se ha partido y algunas jardineras han impactado contra el ventanal.
Al llamar a su seguro, algunos obtuvieron como respuesta: «Lo sentimos, pero los bienes depositados al aire libre están excluidos en su póliza». En ese momento, se siente que la cobertura de «Fenómenos Atmosféricos» por la que pagas es papel mojado. Sin embargo, aquí es donde la ley te protege frente a la letra pequeña. Aunque es una exclusión generalizada, no es unánime, por tanto, existen matices y coberturas parciales. Si gozas de una terraza abierta ¿tienes asegurados los bienes al aire libre?
Según el Artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro, cualquier cláusula que limite tus derechos (como excluir los bienes de la terraza en un seguro que supuestamente cubre daños por viento) debe estar específicamente destacada en negrita y firmada por ti. Si la aseguradora no puede demostrar que tú aceptaste esa limitación de forma explícita y consciente, la cláusula puede ser declarada nula y la compañía se verá obligada a pagar la indemnización correspondiente.
Además, cuando existe una duda sobre la interpretación de una cláusula relacionada con un siniestro, los tribunales suelen aplicar el principio de interpretación favorable al asegurado.
Pasos a seguir cuando tu seguro no paga un siniestro
Si la aseguradora te comunica que rechaza un siniestro, el primer paso siempre debe ser solicitar una explicación formal por escrito. Algunas compañías ni siquiera envían un perito y realizan la primera comunicación por teléfono. Exige la respuesta por escrito.
Este documento debe incluir la cláusula concreta en la que se basa la decisión de la compañía; si hay informe pericial es recomendable solicitar una copia de este o un extracto del mismo con sus conclusiones. Contar con esta información permite analizar si la negativa está realmente justificada o si existen argumentos para recurrir a otras instancias.
Una vez recibida la explicación formal del rechazo del siniestro, el siguiente paso es revisar detenidamente la póliza. Es importante comprobar las condiciones generales, particulares y especiales del contrato, las exclusiones de cada cobertura y las generales para todas las garantías.
También conviene recopilar toda la documentación relacionada con el siniestro: fotografías de los daños, presupuestos de reparación, facturas, albaranes e informes técnicos. Toda esta información puede resultar fundamental para demostrar que el siniestro debería estar cubierto por el seguro.
Cómo reclamar el rechazo de un siniestro: del SAC a los MASC
Existen cuatro métodos, tres de ellos gratuitos. El primero es el Servicio de Atención al Cliente (SAC) de la propia aseguradora. Aunque parezca contradictorio reclamar ante quien te ha dicho que no, este paso es un requisito legal indispensable. Muchas veces, una reclamación bien fundamentada, que mencione artículos específicos de la Ley de Contrato de Seguro y adjunte pruebas fotográficas o presupuestos contradictorios, hace que la compañía reconsidere su postura. Las aseguradoras saben que un asegurado que conoce sus derechos es un cliente «caro» de ignorar.
Si el SAC mantiene su negativa, todavía se puede recurrir al Defensor del Asegurado, una figura independiente de la compañía que tiene dos meses para pronunciarse. Sus servicios son gratuitos y su veredicto vincula a la aseguradora. Agotado este recurso la última vía sin coste es recurrir al Servicio de Quejas y Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones que resolverá en un plazo de cuatro meses.
No obstante, a pesar de todo lo anterior, siempre es posible utilizar la normativa de eficiencia del Servicio Público de Justicia. Pero, antes de acudir a los tribunales, es obligatorio intentar un Medio Adecuado de Solución de Controversias (MASC). Esto no debe verse como un obstáculo, sino como una oportunidad. En seguros, el simple hecho de solicitar una mediación formal demuestra a la compañía que existe una firme decisión de llegar hasta el final, lo que suele desbloquear posiciones intransigentes.
La figura del corredor de seguros: tu mejor aliado
En todo este proceso, algunos tienen un as en la manga: el corredor de seguros. A diferencia de los agentes exclusivos de una compañía, vinculados u operadores de banca, el corredor trabaja de forma independiente y representa los intereses del asegurado, conoce cómo funcionan las aseguradoras, los criterios que utilizan y las cláusulas que pueden resultar discutibles o abusivas. Además, cuenta con una capacidad de interlocución con la compañía que un particular difícilmente puede tener.
Contratar un seguro a través de una correduría no te cuesta más, pero en momentos de conflicto, te ahorra dinero, tiempo y salud mental. En la práctica, significa contar con un profesional que defiende tus intereses cuando la aseguradora rechaza un siniestro.
Si tu seguro no cumple en el momento del siniestro y necesitas ayuda, ponte en contacto con nosotros. En la Correduría de Seguros José Silva hacemos fácil lo complejo.
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